ＦＡＸご注文シート（Ａ４対応版）

痛みには「痛ポイントシール」

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　（三菱UFJ銀行／大森駅前支店／普通／4576528／アレース株式会社）
□代金引換（現金／ヤマト運輸）
□代金引換（クレジットカード・デビッドカード／佐川急便）
　　※デビットカードの場合、宅配便配達員にお支払いください。
　　※クレジットカードの場合、宅配便配達員にカードをご提示ください。

受取希望時間帯（複数指定可。　ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。）

□指定なし　□午前中　□１２〜１４時　□１４〜１６時　□１６〜１８時　□１８〜２１時

ご注文商品

□　痛ポイントシール　　　　　　　　　（5,800円）
□　痛ポイントシール×２箱セット　（11,000円）
□　痛ポイントシール×３箱セット　（16,500円）

ご連絡事項

受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ

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