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リアルフコイダン

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２００　　年　　　月　　　日

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１９　　　年　　　月　　　日

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□現金振込（入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。）
　（三菱東京UFJ銀行／大森駅前支店／普通／4576528／アレース株式会社）
□代金引換（現金／ヤマト運輸）
　　※宅配便配達員にお支払いください。
□代金引換（クレジットカード・デビッドカード／佐川急便）
　　※宅配便配達員にカードをご提示ください。

受取希望時間帯（複数指定可。　ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。）

□指定なし　□午前中　　□１２〜１４時　　□１４〜１６時　　□１６〜１８時　　□１８〜２１時

ご注文商品
□　リアルフコイダンＤ　１本 （720ml×1本　定価35,000円） 34,500円
□　リアルフコイダンＤ　２本セット （720ml×2本　定価70,000円） 68,000円
□　リアルフコイダンＲ　１個 （240粒×1個　定価35,000円） 34,500円
□　リアルフコイダンＲ　２個セット （240粒×2個　定価70,000円） 68,000円

※　消費税は内税。　送料・代引手数料は無料。　商品代金以外一切掛かりません！

ご連絡事項

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お申込者自署及び押印　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　印